סוגיית האבחון בפוסט טראומה

מוגש כעבודת גמר במסגרת הקורס:

ההיבט הרב מימדי בהתמודדות עם מצבי טראומה ופוסט טראומה 

 
  

 

 

                                  תוכן העניינים

 

1. מבוא
2. סקירת ספרות

2.1 אבחון פסיכיאטרי כתהליך רב מימדי

2.2 ההתפתחות ההיסטורית של אבחנת ה-P.T.S.D.

2.3 אבחון פוסט טראומטי- דיון וביקורת

2.4 היבטים רלוונטיים של השירות הצבאי

1. דילמות
2. הצגת מקרים

4.1 המקרה של תדהר

4.2 המקרה של ערן

4.3 המקרה של אביחי

     5.   סכום

רשימה ביבליוגרפית

נספחים 
 
 

 

1. מבוא

תגובת הדחק הבתר חבלתית (שתיקרא להלן P.T.S.D. , או פוסט טראומה) הוא אחד המושגים המורכבים הקיימים בפסיכיאטריה. המושג טראומה נפשית מציין מאורע הגורם לנפגע זעזוע רגשי וזעזוע בשיווי המשקל הנפשי של הנפגע, בעקבותיו מתפתחת שורה של סימפטומים נברוטיים, המשתנים מחולה לחולה בצורתם ובעוצמתם (מוניץ-עורך,1995). 

תהליך האבחון הוא בעל חשיבות רבה לגבי הפרט, משפחתו, סביבתו הקרובה והחברה כולה. האבחנה המתקבלת בתהליך האבחון מלווה את הפרט לתקופות ומצבים שונים בחייו ומשייכת או מסווגת אותו לקבוצות בעלות אפיונים מסוימים, לעיתים סטיגמטיות מאוד, המשפיעות על מהלך התפתחותו ואורך חייו (עמינדב, 1998).  

בעבודה זו נבקש לבחון את סוגיית האבחון של P.T.S.D בכלל ובהקשר השירות הצבאי בישראל, בפרט. נושא זה נבחר מתוך ניסיון בפועל של אחד מכותבי העבודה העוסק, בין השאר, בכתיבת חוות דעת לצה"ל. מהלך הניסיון בפועל מעלה סוגיות ודילמות שונות באשר לנושא. אנו נבקש לבחון זאת דרך סקירה ספרותית לגביי נושא האבחון בכלל והאבחון הפוסט- טראומתי בפרט. נבקש ללמוד על המשמעות של השירות בצה"ל בקונטקסט המציאות המשתנה של החברה הישראלית ונעלה דילמות שונות, מוסריות, אתיות ומקצועיות שעלו תוך כדי הניסיון בשטח וכתיבת העבודה. בנוסף, ננתח תיאורי מקרה אמיתיים.  

1. סקירת ספרות

1. אבחון פסיכיאטרי כתהליך רב מימדי

 

אבחון פסיכיאטרי אמור לסווג הפרעות נפשיות ולגזור הערכה טנטטיבית של ההפרעה הספציפית שממנה סובל הפציינט ושל צורת התפתחותה (Freedman, Kaplan & Zadock, 1977). תהליך האבחון כולל בירור פרטים רלוונטים מתולדות חייו של הפציינט וקבלת תמונה ברורה ככל האפשר על אישיותו, על הסימפטומולוגיה הנפשית שלו, על תפקודו היומיומי, על מצבו הגופני והנוירולוגי ועל התנהגותו החברתית. מקובל להניח כי הביטוי הקליני של כל הפרעה נפשית הנו תוצאה של יחסי גומלין סבוכים בין גורמים אלה (וולף ושטרית, 1994). 

על בסיס האמור, הבדיקה נעשית באמצעות ריאיון ובדיקה קלינית. הבדיקה הקלינית מאפשרת לבודק לבחון לפרטיהם את הגורמים והזרזים להפרעות הנפשיות, את תהליך התפתחותן ואת ההשפעות השונות שהביאו לעיצובן. נוסף לכך, נבחנות השפעות הגומלין בין החולה לסביבה, משמעות ההפרעה בחיי החולה ומשפחתו ומידת השפעתה על הללו ועל יכולת התפקוד של החולה במגזרי החיים השונים (מוניץ- עורך, 1995). 

הגישה הרווחת כיום מתייחסת להפרעה נפשית כאל תופעה רב מימדית ורואה את מקור הבעייה לא בפרט בלבד, אלא במכלול של גורמים (Sadler & Hulgas, 1992). ועל כן בספרות רווחת התייחסות לאבחון כאל תהליך רב מימדי. גישה זו מבוססת על התיאוריה המערכתית, הרואה את האדם כתוצר של יחסי גומלין בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים- תרבותיים. התיאוריה מקובלת על אסכולות שונות שעוסקות בטיפול ובאבחון נפשי (וולף ושטרית, 1994). 

ביטוי להעדפת השילוב בין המערכות השונות נמצא בהנחיות האבחוניות לפסיכיאטר (Leigh, 1982), אשר מתייחסות לקווי אישיות, לתופעות גופניות, ליסודות חברתיים, להסתגלות ולתפקוד כללי. צירים אלו מהווים שלד ל- DSM-, אשר בגרסתו העדכנית מבוסס יותר מקודמיו על הגישה המערכתית, למרות שגם הוא אינו ממצה כהלכה היבטים חברתיים חשובים (וולף ושטרית, 1994). 

וסיל ועמיתיו (אצל וולף וסיימון, 2002) טוענים שהיבטים ביולוגיים או כימיים בלבד אינם מספיקים כדי להסביר מחלות אנושיות, וכי גורמים פסיכולוגים וחברתיים תורמים אף הם את חלקם. מגמת השילוב בין שלושת היסודות האלה מוצאת את ביטויה בכלי אבחון שונים כמו ה- DSM  כלים אלו כוללים אמות מידה לאבחון וזיהוי של מחלות נפש, קווי אישיות, תופעות גופניות, יסודות חברתיים, הסתגלות ותפקוד כללי (Mellsop, Varghese, Joshua & Hincks 1982).  

מהדגשת הרב מימדיות של בעיות נפשיות נובע כי אבחונן אמור להתייחס לכל המימדים הרלוונטים. סיווג המימדים הרווח ביותר מוצע על ידי המודל הביופסיכוסוציאלי (Engel, 1977) שהוא וריאציה של התפיסה המערכתית. על פי מודל זה, יש להתייחס לבעיות רפואיות בכלל ולבעיות נפשיות בפרט, כאל תופעה מרובת פנים. המודל מציע המשגה אבחונית מורכבת בעבור מציאות קלינית מורכבת, דבר המסייע גם במתן מענה לספק המוטל בדבר המהימנות והתוקף של הפסיכודיאגנוסטיקה (וולף וסיימון, 2002). 

ברוח הגישה המערכתית בכלל וכפועל יוצא מהמודל הביופסיכוסוציאלי בפרט, גם בתהליך האבחוני, ישנו צורך בשיתוף פעולה בין מומחים משלושה תחומים רלוונטיים: רפואה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית. ואכן, בשנים האחרונות, סיועם הקליני של עובדים סוציאליים לסובלים מבעיות נפשיות הולך וגדל (וולף וסיימון, 2002). 
 

1. ההתפתחות ההיסטורית של אבחנת ה- P.T.S.D

 

"היסטוריה משונה יש לחקר הטראומה הנפשית- היסטוריה של אמנזיה אפיזודית. תקופות של חקירה פעילה מתחלפות בתקופות שכחה" כותבת הרמן (1992) ועוד מבארת ומוסיפה כי "המבקשים לחקור את הטראומה הנפשית חייבים להתייצב הן נוכח חולשת האדם בטבע והן נוכח הרע הטבוע באדם. עליהם להעיד על דברים מחרידים. כאשר מדובר באסונות טבע או 'באצבע אלוהים', אין הם מתקשים לרחוש אהדה לנפגעים. אבל כאשר האירועים הטראומתיים הם מעשי ידי אדם, נקלעים העדים לעימות בין התוקף לקורבנו. מבחינה מוסרית אי אפשר להישאר שווה נפש בקונפליקט הזה. העומד מן הצד נאלץ לנקוט עמדה" 

סכנת החשיפה ל"טראומה" הינה חלק מתנאי החיים של האדם מאז קיומו. התקפה על ידי אריה או נמר בתקופה האדם הקדמון  או על ידי טרוריסטים של המאה הנוכחית , יצרו תופעות פסיכולוגיות בעלי דמיון , אצל הניצולים מסוגי האלימות השונים. הנרי הרביעי של שייקספיר, פגש רבים (אם לא את כל) הקריטריונים האבחוניים העדכניים של אבחון פוסט טראומטי, כפי שקרה גם לגיבורים ספרותיים אחרים. (Trimble ,1985). הצצה היסטורית על חקר הטראומה וההכרה בה כהפרעה, מלמדת על תהליך ארוך וממושך בלימוד התופעה והבאתה להכרת הציבור בה באופן מכבד.  

במשך שנים היו כאלה שתפסו את התגובה לטראומה כהתחלות (malingering). לכאורה, לא נמצא שום הסבר גופני לתגובה, ועל כן היא פורשה כאמצעי עקיף להשגת צרכים שונים של האדם. עד היום מסרבים חלקים מן הציבור, ואף בעליי מקצוע מתחום בריאות הנפש, להכיר בקיומה של תגובה לטראומה שאינה התחלות ( נוי, 2000). 

ההפרעה זכתה לכינויים רבים ולשיטות טיפול שונות ומגוונות. כך למשל בשנת 1940 כינה הפסיכולוג צ'רלס מאיירס את ההפרעה בשם "הלם פגזים". אולם התברר כי התסמונת יכולה להופיע גם אצל חיילים שלא היו נתונים לשום טראומה גופנית. היו שראו בחיילים הלוקים בתסמונת כ"בעלי נכות מוסרית", והיו אף שסברו שאינם ראויים אף להיקרא חולים ועל כן יש להעמידם לדין או לסלקם מהצבא בבושת פנים. ברוח דומה החזיק הפסיכיאטר לואיס יילנד. במסה שכתב בשנת 1918 "הפרעות היסטריות של לוחמה" הוא ממליץ על אסטרטגיות טיפול המבוססות על ענישה, איומים והלבנת פנים. בנגוד אליו היו שהחזיקו בגישה הומנית יותר. כמו ד"ר ריוורס אשר מצא כי גם אנשים בעלי אומץ לב יכולים להיכנע לפחד כובש ודבר שני סבר כי 'אחוות הלוחמים' זו הדרך הטובה להתגברות על פחד. עקרונות אלו היוו עקרונות מנחים למלחמה הבאה.

בשנת 1941 פורסם מחקרו של קרדינר "הנוירוזות הטראומתיות של המלחמה" שבו התלונן על האמנזיה האפיזודית וההתייחסות המזלזלת והשלילית כל כך בסימפטומים של המטופלים (למרות שאף הוא ראה בהפרעה 'היסטריה').

במלחמת העולם השנייה שב והתעורר העניין הרפואי בנוירוזת הקרב. לראשונה הוכר כי כל אדם עלול להתמוטט תחת אש. מאמצים רבים הושקעו באיתור הגורמים כדי למנוע התמוטטות חריפה או להביא לידי החלמה מהירה. פותחו אסטרטגיות טיפול שונות כגון: צמצום ההפרדה בין החייל הנפגע וחבריו.  זאת מתוך הנחה כי ההגנה החזקה ביותר מפני התמוטטות נפשית היא המורל והמנהיגות ביחידה הלוחמת הקטנה. קרדינר ושפיגל השתמשו בהיפנוזה ובריפוי בדיבור של נוירוזת הקרב לשם העלאת הזכרונות הטראומתיים והרגשות הכרוכים בהם, ובחוויה חוזרת קתרטית שלהם. לימים הבינו כי היפנוזה ,אומנם, יכולה לזרז את דליית הזכרונות הטראומתיים, אולם חוויה קתרטית פשוטה אין בה תועלת לאורך זמן.

נק' מפנה משמעותית נוספת בהבנת התופעה הופיעה בשנת 1970, בשיאה של מלחמת וייאטנם. הפעם ההנעה הגיעה מהתארגנות של חיילים שנפשם נקעה מן המלחמה. ותיקי המלחמה הקימו "קבוצות שיחה" שמטרתם היתה הגשת סעד לנפגעים והעלאת מודעות ציבורית לעניין (הרמן, 1995) 

יש הטוענים כי העניין המחודש בטראומה נפשית התעורר בשנים האחרונות הן בשל השפעת "המלחמות המודרניות" (מלחמת האזרחים בארצות הברית ומלחמות העולם) והן בהשפעת חקיקת החוקים על נזקים שנגרמו בתאונות תעשייתיות ואזרחיות (Trimble, 1985). 

בשנת 1980 נעשתה תסמונת הטראומה הנפשית, בפעם הראשונה, אבחנה "אמיתית". באותה שנה כללה האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית במדריך הרשמי שלה להפרעות נפשיות את האבחנה "הפרעת לחץ פוסט טראומתית" (הרמן, 1995).  לפי Trimble (1985), למרות חילוקי הדעות בין אנשי המקצוע סביב האבחנה ב DSM-3, עצם האבחנה אפשרה לגשר על פערים בין התיאוריה ובין הפרקטיקה הפסיכיאטרית. להערכתו, המשמעות העיקרית של הגדרת האבחון, הייתה נעוצה בהכרה בגורם החיצוני כסוכן אטיולוגי הנמצא מחוץ למערכת הנפשית של היחיד (הכוונה ל"אירוע הטראומטי"), ללא התייחסות בלעדית למרכיב האנושי הפנימי ולכוחותיו/חולשותיו של האדם. המפתח להבנת הבסיס המדעי והביטוי הקליני של P.T.S.D. , נעוץ היה בקונספט של המושג טראומה, שהוגדר כחשיפה לסטרסור קטסטרופאלי, שהינו מחוץ לטווח ההתנסויות הרגיל של האדם. הייחוד באבחנה זו בהשוואה לאבחנות אחרות, קשור לחשיבות העצומה שניתנה לאירוע החיצוני, שבלעדי חשיפה אליו  בפועל , לא ניתן היה לאבחן P.T.S.D  . עם זאת, הניסיון הקליני עם המאובחנים כ P.T.S.D. לימד והראה כי קיימים גם הבדלים תוך אישיותיים , המשפיעים על המסוגלות להתמודד עם מצבים ואירועים קטסטרופליים. לכן, ישנם תגובות אנושיות שונות  לאירוע הטראומטי – בעוד שיהיו מי שלא יפתחו כלל תגובה פוסט טראומטית, יהיו שיפתחו תגובה פוסט טראומטית מלאה לאירוע. הבנה  זו הביאה להכרה  כי טראומה, כמו כאב, אינה תופעה חיצונית הניתנת לאובייקטיביזציה, אלא זוהי התנסות המסוננת דרך התהליכים הקוגניטיביים והרגשיים, לפני שמתורגמת כ"איום קטסטרופלי". בשל השוני בתהליכי ההערכה הסובייקטיביים, אנשים שונים מגיבים בצורות, ברמות ובדרגות שונות לאותו האירוע. ישנם מוגנים יותר או פגיעים יותר, בהקשר לפיתוח תגובה וסימפטומים קליניים, לאחר החשיפה לאירוע. תובנה זו הגבירה את העניין באספקטים הסובייקטיביים של החשיפה הטראומטית.  

הקריטריונים האבחוניים לגבי P.T.S.D., עודכנו ב D.S.M.-3-Rבשנת 1987 וכן במהדורות של 1994 ו-2000. אחד הממצאים החדשים החשובים קשור לשכיחות הגבוהה של התופעה: על פי מחקרים, השכיחות נעה בין 5-10 אחוזים בגברים ונשים אמריקאים (Kessler et. Al., 1996), ודרגות השכיחות גבוהות הרבה יותר באוכלוסיות במדינות שעברו או נמצאות בקונפליקט צבאי, לדוגמא אלג'יריה (37%), קמבודיה (28%), אתיופיה (16%), עזה (18%) (DE JONG ET AL, 2001).

אנו בוחרים שלא לפרט יתר על המידה את הקריטריונים עצמם המופיעים ב-D.S.M.-4, כיוון שבחרנו להתמקד בעבודה זו בדיון וניתוח. עם זאת נציין, שבסיס כל אבחון של P.T.S.D., נשען בראש ובראשונה על הקריטריונים המופיעים ב D.S.M. .

רק בשנים האחרונות התבססה התפיסה הכוללת של מצבי לחץ טראומתיים וישנה התפתחות ניכרת ותפוצה גוברת של פרסומים בנושא. יחד עם זאת עדיין אין התחום זוכה לתמיכה כוללת ומספקת אפילו במוסדות העוסקים בתחומים השונים של בריאות הנפש (נוי, 2000).

1. אבחון פוסט טראומה- דיון וביקורת

 

"הלם פגזים. כמה רבות הן ההפגזות הקצרות שפעלו פעולה מאוחרת בנפשם של הנפגעים האלה, שרבים מהם הביטו אל חבריהם וצחקו בזמן שהגיהנום עשה כמיטב יכולתו להכחידם. לא אז היתה שעתם הקשה, אלא עכשיו, עכשיו, בחנק המיוזע של סיוטי הלילה, בשיתוק האיברים, בדיבור המגומגם והמבולבל. וגרוע מכל, בהתפוררות אותן התכונות שבתוכן היו אביריים כל כך, ולא אנוכיים ולא מתלוננים- זו, אצל הטובים שבהם, היתה הטרגדיה שלא תתואר של הלם הפגזים... החיילים האלה סבלו בשם התרבות, ושומה על התרבות להוכיח שסבלם לא היה תרמית בזויה"

(קטע מזכרונותיו של זיגפריד ששון- חייל. מתוך: הרמן, 1992). 

מצבי לחץ ואף מצבי לחץ טראומתיים אינם תופעה חדשה, שכן איום על הנפש או על הגוף היה קיים מאז ומתמיד. תחום מצבי הלחץ הטראומתיים תואר בספרות המקצועית כבר במאה התשע עשרה. עוד בתקופה שנוירוזה נחשבה לסינדרום עצבי, ולפני שפרויד ונוירולוגים אחרים ביצעו ניתוחים כירורגיים כדי לרפא את ה'היסטריה', כתבו שרקו וג'נה על סימפטומים דיסוציאטיביים שנגרמו עקב טראומה (נוי, 2000). 

המושג טראומה נפשית מציין מאורע הגורם לנפגע זעזוע רגשי, שמתפרש על ידו כמסכן צרכים חיוניים שלו, כגון ביטחון, הערכה עצמית, מעמד חברתי או את שלמותו הגופנית ואת חייו. בעקבות האירוע הטראומתי חל זעזוע בשיווי המשקל הנפשי של הנפגע, ומתפתחת שורה של סימפטומים נברוטיים, המשתנים מחולה ולחולה בצורתם ובעוצמתם. לעיתים קרובות אין יחס ישיר בין עוצמתה של התגובה הנפשית הפתולוגית, חומרתה ומשכה, ובין העוצמה וחומרתה הממשית של הטראומה. במקרים מסוימים יכולה חבלה קטנה לכאורה, כמו תאונת דרכים קלה עם מכה בראש ללא אבדן הכרה וללא זעזוע מח, להביא לתגובה נפשית קשה וממושכת, מלווה בירידה חלקית ואפילו מלאה של התפקוד בכל המישורים  (עורך: מוניץ, 1995). 

ה- DSM המדריך האמריקאי להפרעת נפשיות, עדיין לא סיים להגדיר את כל ההפרעות הכלולות בתחום הטראומה. כתגובה לטראומה מוגדרת רק תגובה אחת- PTSD. תגובות דיסוציאטיביות למשל, רשומות כסעיף נפרד ללא קשר עם הגורם הטראומתי. תגובות גופניות או התנהגותיות לטראומה אינן נמצאות כלל במדריך. ולהיפך, אין שיוך של התגובות הסומטופורמיות לטראומה, למרות שנדיר לראותן ללא קשר לטראומה. הפרעות אישיות קשות כמו הפרעת אישיות גבולית או הפרעת זהות דיסוציאטיבית מופיעות כשלעצמן ואינן מקושרות לטראומה על אך שהמחקרים העדכניים קובעים, שברוב המקרים ההפרעה היא כתוצאה ישירה של התעללות ממושכת בילדות (נוי, 2000).

הספרות, כאמור, מלמדת על תהליך ארוך וממושך ביצירת הכרה, המשגה ואבחון בתחום הטראומה. עם זאת אנו למדים עדיין על חלקיות ועל קשיים בהבנה מלאה את התופעה בכל הנוגע לסוגיית האבחון. 

אמינותו המוגבלת של אבחון פסיכיאטרי נדונה בהרחבה בספרות (Gorton & Akhatar, 1990). במחקר שערכו וולף ושטרית (2002) נמצא כי באבחונים המבוצעים בעבודה פסיכיאטרית בשטח קיימת שונות ניכרת באי הוודאות שחש המאבחן. זאת בשל מגוון רחב של סיבות, כגון מס' סוגי הסימפטומים שידועים למאבחן, מס' הסימפטומים מכל סוג כזה, בהירות הצגת הסימפטומים או עמימותם ובמיוחד הצורך להתאים את המקרה המציאותי הנתון לסכמות אבחוניות שאימץ לעצמו המאבחן. הדבר מקבל משנה חשיבות כאשר גם הסכמות האבחוניות אינן מספקות, כפי שניתן להבין מהצגת התחום.

כותבי המחקר גורסים כי מתחייבת השאלה האם כל כמות של מידע שמוצגת בפני מאבחן יכולה להספיק עבורו לביצוע אבחון, והאם הדבר תלוי בכמותו של המידע הרלוונטי הזמין (וולף ושטרית, 2002).

יש ויטענו כי התשובה לכך היא בעצם אימוץ הגישה המערכתית בכלל והמודל הביופסיכוסוציאלי בפרט (כאמור בסעיף 2.1) אולם סדלר והולגס (אצל וולף ושטרית, 2002), מטילים ספק באשר ליכולתה של הפרדיגמה הביופסיכוסוציאלית לעצב החלטות קליניות. זאת בשל קושי בהבחנה בין נתונים קליניים חשובים ולא חשובים ובשל נטייה ליישמה לצורך הבנת מצבים קליניים באופן רטרופרוספקטיבי ולא פרוספקטיבי. 

אספקט נוסף שנבקש לבחון בסוגיית האבחון קשור דווקא למה שהיינו מכנים 'שיקולים זרים' או 'איפיוני המאבחן'. התעסקות בנושא הטראומה, היא התעסקות קשה מבחינה רגשית, מוסרית ומקצועית. היא מאלצת אותנו לגעת בזוועות ובאימה.

לא פעם אנו מעדיפים להכחיש אפשרות של טראומה כדי להימנע מעימות ישיר עם הזוועות שהטראומה מחביאה (הרמן, 1995). לפי תפיסה זו, הקושי של אנשי המקצוע להכיר בנושא הטראומה מוסבר בכך, שנוח יותר להניח שהעולם הוא טוב ולהכחיש את קיומן של תופעות מזעזעות ומזוויעות כהשמדת עם, כהתעללות של הורה בילדו, וכדומה (נוי, 2000). 

הקושי יכול לבוא לידי ביטוי אף בצורה אבסורדית של האשמת הקורבן. למרות ההבנה כי טראומה היא נחלת הכלל ויכולה לפגוע בכל אחד. ולמרות ההבנה כי טראומה גורמת לנזק פסיכולוגי חמור,ישנה נטייה להאשים את הקורבן והיא שמשבשת את ההבנה הפסיכולוגית ואת האבחון של התסמונת הפוסט טראומתית. "במקום לראות בפסיכופתולוגיה של הקורבן תגובה על מצב התעללות, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש תולים פעמים רבות את מצב ההתעללות בפסיכופתולוגיה המשוערת המצויה ביסוד התנהגותו של הקורבן" (הרמן, 2002  עמ' 145). 

לאור האמור ניתן ללמוד על המורכבות והקשיים המתעוררים כאשר בוחנים את סוגיית האבחון בכלל והאבחון הפוסט טראומתי בפרט. 

1. היבטים רלוונטיים של השירות צבאי

 

שירות בצה"ל היא נורמה חברתית מקובלת בחברה הישראלית. עפ"י לוסקי (1988) רובם המכריע של הצעירים אינו מעלה על הדעת לפעול בניגוד לנורמה זו . 

אריקסון (1970) מקשר בין משמעות ה"אני" למציאות החברתית המשתנה ומדגיש את חשיבותם של גורמים חברתיים בתהליך גיבוש הזהות העצמית של מתבגרים. טענתו היא שלא ניתן לדבר על זהות עצמית מבלי להתייחס לתרבות ולסביבה. הוא מצא שזהות עצמית נוצרת תוך התמודדות עם אחרים. 

כאשר אנו באים לדון בעיצוב הזהות העצמית של מתבגרים בישראל עלינו לקחת בחשבון את השירות הצבאי כגורם משמעותי ביותר בעיצוב הזהות העצמית של המתבגר (פלד, 1998).

פלום ושותפיו, 1980 (אצל פלד, 1998), טוענים שהתפתחותם של מתבגרים בישראל שונה מהתפתחות של מתבגרים בארצות אחרות בשל העובדה שהשירות הצבאי בישראל הוא שירות חובה והשירות בצה"ל הוא בעל אופי מיוחד.

בחברה הישראלית השירות הצבאי אכן שזור בתהליך התגבשות הזהות העצמית של המתבגרים. אם את תחילת גיל ההתבגרות מגדירה הביולוגיה, הרי שאת סיומו מגדירה החברה. הגיוס לצה"ל מגדיר, למעשה, למתבגר את חובתו ואת אחריותו האזרחית וגם את עמידתו ברשות עצמו (מוניץ, 1995).

הגיוס לצבא בחברה הישראלית מהווה סיום פורמלי של גיל ההתבגרות, שלב שבו המתבגר יכול להגיע לפרידה טובה יותר ממשפחתו תוך כדי מימוש עצמי (גל, 1986). המסגרת הצבאית תורמת למשימות התפתחותיות של המתבגר (פלד, 1998) והגיוס לצבא אף מהווה כרטיס ביקור להצטרפות לחברה הישראלית. עפ"י  Gal (1986) הגיוס הינו שלב בעל משמעות רבה יותר מטקס ה'בר מצווה'.

הצלחתו של החייל בשירות הצבאי חשובה בארצנו לא רק לגיבוש אישיותו ועצמאותו, אלא גם להתניית עתידו המקצועי. המשקל, הניתן לעמידה במסגרת זו כתנאי לקבלה במקומות עבודה רבים או במוסדות לימוד אקדמאיים, הוא כה גדול עד שהגיוס לצבא הופך לעיתים לצורך או לעוגן הצלה, גם אם קיימים סימנים ברורים בגיל ההתבגרות לקשיים הצפויים במסגרת זו  (מוניץ, 1995). 

ניתן להבין בבירור על פי האמור לעיל, את המשקל העצום והחשיבות שניתנים לשירות הצבאי. עם זאת ברצוננו להתייחס להיבטים נוספים שיש להערכתנו לתת עליהם את הדעת לקחתם בחשבון, כאשר אנו באים לאבחן ולתת חוות דעת מקצועית.

מוניץ (1995), מציין את המאפיינים של המסגרת הצבאית:

• התייחסות שוויונית לכל מגויס ללא התייחסות למאפיינים אישיים או אישיותיים.
• משמעותן של דרגות והשימוש בהן מכוח חוק.
• מסגרת חסרת פשרות, סמכותית, שוללת מרדנות, עונשת על כניעה לעיקרון ההנאה ודורשת ביצוע של הוראות הבאות מחוץ והפנמתן.
• מערכת אידיאולוגית שהמשמעת בה עומדת בשירות האידיאולוגיה, בלא שהמתגייס נדרש לנקוט עמדה ערכית אוהדת או שוללת.
• המערכת הערכית הצבאית פועלת על פי חוקים משלה, באמות מידה שונות משל המערכת האזרחית.
• במסגרת השירות הצבאי , המתבגר יכול למצוא את עצמו פועל במערכת ערכית שונה, המשחררת תוקפנות במקומות שקודם לכן, היה אסור לפעול בהם, וזאת בפיקוח המערכת הקוגניטיבית- בשירות מטרה שיתופית.
• המתבגר חייב להירתם לחיים משותפים ואחידים, להתחלק ברכוש משותף חסר חותמת אישית משלו. גם מבחינה גופנית הפרטיות אובדת, והחשיפה הכרחית לנוכח הנסיבות.

 

המחבר מציין שיציאתם של הנער והנערה ממסגרת המשפחה בוחנת בראשונה בצורה מתמשכת את שיווי המשקל המשפחתי. במקרים רבים, שהיה בהם שיווי משקל פתולוגי במשפחה, לא באה פתולוגיה זו לידי ביטוי עד גיל 18, שכן גורמים מסייעים במשפחה איזנו את הפתולוגיה, כך שלא הייתה כל החצנה של סימפטומים. במקרים מסוימים גם אין תובנה במשפחה לעובדה ששיווי המשקל הוא פתולוגי. במקרים אלו הנער, המגיע לצבא ומחויב להסתגל באחת לתפקיד מערכתי שונה, אינו מסוגל להתמודד במערכת הלחצים הקיימת. מנגנוני ההסתגלות שלא פותחו עד אז, אינם יכולים לפעול, וכבר בשלבי הטירונות הנער עלול להיקלע למשברים שחומרתם תלויה בכוחות האני שלו. מצבים אלו יתבטאו בדרך כלל בנסיגה או בבריחה מהתמודדות עם הלחץ ובהסתבכות חוקית עם המערכת.

בנוסף, המשקל הניתן לעמידה במסגרת זו, הוא כה גדול, עד שהגיוס לצבא הופך לעיתים לצורך או לעוגן הצלה, גם אם קיימים סימנים ברורים בגיל ההתבגרות לקשיים הצפויים במסגרת זו (מוניץ, 1995).  

הופעתן של הפרעות נפשיות אצל חיילים מיוחסת לחשיפה לגורמי לחץ מתמשכים או חריגים. במהלך השירות הצבאי, נחשפים חיילים למצבי לחץ וסיכון רבים ומגוונים, ששיאם אומנם בפעילות מבצעית ובמלחמה, אך הם מזומנים גם באימונים ובפעילות השוטפת הרגילה. חיילים לא מעטים נפגעים בזמן שירותם הצבאי וממשיכים להתמודד עם נכויות גופניות ולעיתים קרובות גם עם נכויות נפשיות במשך שנים רבות (בלייך וסלומון, 2002). 

חשיפה להתנסויות טראומטיות עלולה לגרום להפרעות פסיכולוגיות בטווח הקצר ובטווח הארוך. במקרים מסוימים מתרחשת החלמה ספונטנית ואנו עדים לכך שהתגובה האקוטית היא בת חלוף. אולם לעיתים, היא עלולה להתפתח לתסמונת פוסט טראומטית (P.T.S.D. ), הידועה כהפרעה הנפוצה ביותר בעקבות חשיפה ללחץ טראומטי (נריה, סלומון וויצטום, 1999).

מאחר וההפרעה הפוסט-טראומטית היא הפגיעה השכיחה והמקור העיקרי לנכות נפשית בעקבות היחשפותם של החיילים וההתנסויות הטראומטיות הכרוכות בשירות צבאי ובעיקר במלחמה, חשוב להעריך את שכיחותה של הפרעה נפשית זו בקרב החיילים. בארה"ב נמצא כי 15%-20% מלוחמי וויאטנם סובלים מהפרעה פוסט טראומטית. בישראל נמצא כי לוחמי צה"ל  בלבנון, אשר לקו בתגובת קרב במלחמה, סבלו מהפרעה פוסט טראומטית בשיעורים של 57% , 63%, 43%, - שנה, שנתיים ושלוש לאחר המלחמה, בהתאמה. במחקר מעקב אחרי לוחמי מלחמת יום הכיפורים, נמצא ששיעור ההפרעה הפוסט-טראומטית בקרב פדויי ונפגעי תגובת קרב היה כ- 13% בכל אחת מהקבוצות, כעשרים שנה לאחר המלחמה (בלייך וסלומון, 2002). 

לסיום, בבואנו לתת חוות דעת לצה"ל ולכלול בתוכה את המלצותינו, יש לקחת בחשבון גם את הנתון הבא: "מחקרים רבים מצאו שמחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות והתאבדות הנן דרכי ההתמודדות האופייניות בקרב מי שנפגעו בשירותם הצבאי בישראל" (בלייך וסולומון, 2002).

1. דילמות

בחרנו לחלק את הדילמות על פי נושאים:

1. דילמות הקשורות ל"אני מאמין" האישי של המאבחן:

בבואנו לדון בסוגיה זו, אנו יוצאים מתוך נקודת הנחה מרכזית, שייתכן וחוות הדעת הניתנת, מושפעת מה"אני מאמין" של המאבחן. ה"אני מאמין" מורכב מכמה חלקים: רקע אישי צבאי של המאבחן, דעות פוליטיות של המאבחן, לעיתים אף היסטוריה משפחתית של המאבחן בהקשר הצבא.

• אחד מכותבי עבודה זו, העוסק במתן חוות דעת לצה"ל, לא שירת בצבא, מסיבות "אישיות", הקשורות באופן כללי הן לנטיותיו האישיות והן להיסטוריה המשפחתית בה גדל. ניתן אף לומר כי עבורו-  השירות הצבאי נתפס בעבר כמשהו סטרסוגני עד קטסטרופלי, שעורר בו חרדה רבה. מצב זה מאפשר אומנם הבנה ואמפטיה לפוניו, אשר ברובם, מעוניינים להשתחרר מהצבא. אך מנגד- האם ייתכן שמצב זה משפיע גם על אופי חוות הדעת שיכתוב?

 

• בנוסף, ניתן לומר בוודאות שהמאבחן חש שהפטור שניתן לו משירות צבאי לא פגע בו מעולם ואף היווה את אחת ההחלטות היותר נכונות שהחליט עבור עצמו. האם יכול המאבחן להניח, שגם באחרים אשר מסייע להם לקבל פטור, לא יפגע הפטור בעתיד? האם מתפקידו לשתף אותם בחוויתו האישית וב"אני מאמין" שלו, או לשמרם לעצמו? האם עליו לסמוך על שיקול הדעת של פוניו ולהיעתר לבקשותיהם (כמובן בגיבוי מלא של התמונה הקלינית שמוצא) ולהמליץ בחוות הדעת על פי בקשתם, או שמתפקידו להסביר (אולי לעיתים לשכנע) את הקשיים והסיכונים העתידיים הכרוכים בקבלת פטור משירות. האם יכול המאבחן להניח שהוא יודע טוב יותר מפוניו מה טוב ונכון עבורם או לצאת מנקודת ההנחה שהפונה תמיד יודע מה הכי טוב ונכון עבורו?
• כל השאלות הנ"ל קשורות באופן ישיר לדילמה של האבחון כ P.T.S.D. או כתגובה נדחית, בעיקר בשל האופי הבעייתי של האבחון, כפי  שיתואר בפסקה הבאה.

 
 

1. דילמות ערכיות – מוסריות

• האבחון ל P.T.S.D. מבוסס בסופו של דבר על הדיווח הנרטיבי של הפונה. כיוון שכך, נוצרת "נזילות" מסוימת בהקשר לאבחון ספציפי זה. אחת הדילמות איתן מתמודד המאבחן קשורה לשאלה עד כמה ראוי (אם בכלל) שהמאבחן ישתמש ב"נזילות" שבאבחנה, על מנת לכוון ולהתאים אותה ? לאיזה כיוון עליו לכוון ולהתאים אותה? למי מחויב המאבחן- ל"אני מאמין" של עצמו? לבקשת הפונה? לערכי המקצוע? למדינה?

 

• בנוסף, בשל האופי הנרטיבי של הדיווח- האם ועד כמה אמור המאבחן "לחשוד" או "לבדוק" את אמינות דבריו של הפונה? האם יש בתפקידו מן האחריות כלפי המערכת הצבאית, איתה אינו קשור כלל? האם עובדת היותו עו"ס רשום באיגוד העוסי"ם ואזרח במדינת ישראל אינה קושרת אותו מוסרית למחויבות הן כלפי המקצוע והן כלפי המדינה/צבא? עם כן מה לעשות- לתת חוות דעת שתספק את הפונה ? לתת חוות דעת שתתאים ל"אני המאמין" האישי של המאבחן? לתת חוות דעת הנשענת רק על התמונה הקלינית ללא המלצות? לנסות לשרת את הצבא ואת המדינה במתן חוות הדעת?

 

• דילמה מוסרית נוספת קשורה בחוסר האמון האישי שחש המאבחן כלפי המערכת הצבאית ומנגנוני המיון והאבחון שלה. במסגרת הניסיון הקליני שהצטבר במהלך השנים, נתקל המאבחן שוב ושוב בתגובות מערכתיות אשר ביטאו אטימות, להערכתו. המאבחן נתקל פעמים רבות בחיילים הסובלים ממצוקה נפשית אקוטית, המתחננים במשך שבועות לקבל פגישה עם קב"ן , אך המערכת מבטיחה ואינה מקיימת, דוחה, מסרבת, מתעלמת. בנוסף, גם כאשר הפגישה המיוחלת עם הקב"ן יוצאת לפועל- הפונה חש במקרים רבים שלא מאמינים לו, שמשפילים אותו, שמסלפים את דבריו ולמעשה- שאף אחד לא באמת מקשיב לו. מיותר לציין שתחושה קשה זו לכשעצמה, תורמת ומגבירה את התחושות הקשות איתן מתמודד הפונה מלכתחילה ולעיתים אף מביאה את הפונה לתחושת אין אונים שהדרך היחידה להתמודד עימה היא הפיתרון האובדני.
• לאור הניסיון הנ"ל המאבחן חש חוסר אונים (כתהליך מקביל) ושואל עצמו- האם תפקידי לשתוק? האם תפקידי לעורר ולנער את המערכת האטומה?  מה ביכולתי לעשות? והשאלה המרכזית- האם במתן אבחון של P.T.S.D.   או של תגובה נדחית (P.T.S.D.P.ׂ)- יצליח גם לעזור למערכת "להיפטר" מאותם פונים אשר אינם מתפקדים ואינם מתאימים לה?

 

• דילמה מוסרית נוספת קשורה לשאלה- כיצד ישפיע האבחון על המשך חייו של הפונה? במקרים רבים מגיעים פונים אשר מעולם לא אובחנו בשום אבחנה פסיכיאטרית, כיוון שבחלק מהמקרים- לא פנו לעזרה למרות סבלם ובחלק אחר אכן פנו, אך לא אובחנו כסובלים מהפרעה פסיכיאטרית. במקרים רבים חש המאבחן שזוהי אולי הפעם הראשונה, שמישהו אכן מקיים בדיקה מקיפה ושיטתית לגבי הפונה, ואף דורש מעצמו לעשות לעיתים את אותם חיבורים אותם הפונה לא משכיל לעשות, כדי לקבל תמונה ברורה ומקיפה. מחד המאבחן נתקל בתגובה של תחושת רווחה- "כל מה שכתבת זה בדיוק אני", "פעם ראשונה שמישהו מצליח להבין אותי באמת"  , "90% ממה שאמרתי לך לא סיפרתי מעולם לאיש"...אך מאידך- מה יקרה בהמשך? כיצד ישפיע האבחון על עתידו של הפונה? עד כמה המאבחן צריך לקחת אחריות על התהליך העתידי, שכן לרוב הפונים  מגיעים רק לפגישה- שתיים של אבחון ולאחר קבלת חוות הדעת, נעלמים. מה לגבי המשך טיפול? מה אחריותו של המאבחן בקשר להמשך הטיפול? האם בחוות הדעת שלי, איני יוצר לפונה בעיות שלא היו קיימות עבורו קודם? האם אינני מעצים משהו שהיה מוגן בהכחשה ובהתעלמות? האם אינני "מתייג" את הפונה? האם לקחתי בחשבון את הסטיגמות ואת התפיסה הסובייקטיבית של הפונה, בהקשר לאבחנה שנתתי?

 

• דילמה מוסרית נוספת קשורה לפונים המגיעים לקבלת חוות דעת, כאשר הם נפקדים או עריקים. הדילמה המרכזית איתה נאלץ המאבחן להתמודד היא השאלה האם עריקות/נפקדות היא מחלה או פשע? פונים אלה מוגדרים על ידי המערכת הצבאית כ"עבריינים" ולרוב נידונים למאסרים בפועל כאשר נתפסים. אך האם אין בעצם נפקדותם/עריקותם נורה אדומה המהווה כתובת על הקיר לגבי מצבם הנפשי ולגבי היותם בסיכון?! האם ייתכן, שההימנעות מהמפגש עם המערכת הצבאית, היא היא אותה הימנעות המוגדרת בקריטריון C של האבחון ל P.T.S.D. ? ולמעשה, התנהגותם מעידה אולי על קיומו של P.T.S.D....?

 

1. דילמות מקצועיות

• ישנן מספר דילמות מקצועיות שיש לקחתן בחשבון.
• הדילמה הראשונה קשורה למקצועו של המאבחן - האם רשאי אדם שהשכלתו הינה בעבודה סוציאלית, לעסוק באבחונים ובמתן חוות דעת המבוססות על אבחון על פי כלים פסיכיאטריים? האם לא רק פסיכיאטר יכול/רשאי לאבחן P.T.S.D ? ובהנחה שגם עו"ס יכול לאבחן P.T.S.D , קשורה הדילמה השניה לקריטריונים של התהליך האבחוני- האם קיימים אי אילו קריטריונים מקצועיים הן בקשר להכשרתו של המאבחן והן בקשר לתהליך האבחוני? האם יכול כל עו"ס "להמציא" תהליך אבחוני כראות עיניו? האם למשל ראוי/חובה לראיין את  משפחת הפונה? האם לאבחן על פי הגישה המערכתית או כל גישה כשרה? הדילמה מאירה אולי את אזלות היד של המקצוע / המקצועות הטיפוליים- מהם הקריטריונים הברורים שחייבים להתקיים בתהליך האבחון של P.T.S.D. ? האם קיימים כאלה שיש לגביהם קונצנזוס מקצועי? האם פגישה אחת בת שעה מספיקה? האם לא?

 

• דילמה נוספת קשורה לאחריותו המקצועית של המאבחן כלפי הפונה. איזו אחריות מקצועית ראוי שייקח על עצמו המאבחן, בקשר להמשך טיפול בפונה, באותם מקרים בהם חש שיש צורך מיידי בהמשך טיפול? מה תפקידו? מה אחריותו? מה יכול לעשות מעבר להסבר והמלצה בעל פה?

 

לסיכום פרק זה, ברצוננו לציין ששאלות רבות שעלו כאן, נותרות למעשה פתוחות, ללא מענה. עם זאת, יש בנו את התחושה ואת הידיעה שהעלתם של השאלות למודעות, תתרום תרומה משמעותית לשיפור ולמקצוע העשייה האבחונית של כותבי העבודה.

1. הצגת מקרים

בחרנו להציג 3 מקרים שונים, אשר יכולים להמחיש את המורכבות, היצירתיות והמקצועיות הנדרשים בתהליך האבחון.

בכל אחד מהמקרים נביא בתחילה את הסיפור הנרטיבי כפי שהוצג על ידי הפונה, את תהליך האבחנה ונצרף כנספח את חוות הדעת שניתנה באותו מקרה.

ראוי לציין כי השמות המופיעים בחוות הדעת הינם בדויים לצורך הגנת הפרטיות של הפונים.

1. המקרה של תדהר

תדהר פנה אלי לראשונה בטלפון, כאשר היה בדרכו לכלא הצבאי לאחר שנשפט על נפקדות , לשבועיים מאסר. כבר בשיחת הטלפון הראשונה חשתי במצוקתו הגדולה, אך כיון שעמד להיכנס לכלא מייד בתום השיחה, לא יכולתי בשלב זה לסייע לו. סיכמנו שיתקשר אלי לאחר שישתחרר מהכלא ואז נוכל להיפגש לצורך אבחון ומתן חוות דעת.

לאחר כשבועיים תדהר יצר קשר והגיע לפגישה. להלן סיפורו, כפי שתועד בראיון איתו:

תדהר בן 22.5, התגייס לצבא בגיל 18, שירת כלוחם ב"גולני" 3 שנים מלאות, בעל פרופיל 97. סיים את שירותו לפני כשנה וחצי. לדבריו- "מאז לא הזמינו אותי למילואים, אך כשהגיעו המילואים  נכנסתי ללחץ היסטרי. הופעתי למילואים ולקחתי הפניה לקבן. התלבטתי, אך הרגשתי שאיני יכול להישאר שם. ברחתי הביתה. לאחר כמה ימים שפטו אותי ל-14 יום בכלא".

בשלב זה נדלקה אצלי נורה אדומה- מה קרה לתדהר מאז שהשתחרר מהצבא, שגרם למהפך כזה בתפקודו הצבאי?

ביקשתי לשמוע על משפחתו. תדהר מספר: "אני חי עם אמא ושתי אחיות. אבי נפטר באופן פתאומי מדום לב כשהייתי בן 12. אימי לא נישאה שוב מעולם. היא עובדת כמורה ומפרנסת את המשפחה".

שאלתי מה קרה מאז השחרור מהצבא: "אחרי הצבא החלטתי לצאת מהארון. זה היה לי מאוד קשה. התחלתי להשתמש בסמים על בסיס יומי כדי להימנע ממחשבות. הכרתי כמה גברים מבוגרים ממני אבל אף קשר לא החזיק יותר מפגישה שתיים. התחלתי להיכנס לדיכאון. התחלתי לחשוב שאני דפוק ושאין טעם בחיי. פתאום התמלאתי פחדים והתחילו לי מיגרנות. התחלתי לחשוב על התאבדות".

ביקשתי שיפרט ויסביר לי למה הכוונה שלו במילה דיכאון. תדהר סיפר: "אני מרגיש דלות פנימית, כמו נכה שנכנס למסיבת ריקודים. יש לי תחושת מועקה בחזה ואני לא מצליח להירדם. בגלל זה אני מתקשה לקום בבוקר ולא הגעתי לעבודה באופן סדיר כבר כמה שבועות. עומדים לפטר אותי. אין לי תיאבון בכלל. יש לי כל הזמן תחושה של שוני, זרות, ניתוק מהעולם. אף אחד גם לא מעניין אותי. לא בא לי בכלל לצאת מהבית. אני חש ייאוש וחוסר ביטחון. יש לי קטעים של עצבים- פתאום אני חוטף קריזה וצועק ".

תדהר ממשיך: "אני רוצה לשתף אותך במשהו שלא סיפרתי לאיש. אני מרגיש ילד ואישה ביחד. אני חסר אונים מול כל מי שמבוגר ממני או בעל סמכות. אני פשוט נהיה משותק. לא מסוגל להוציא מילה. לא יודע לעמוד על שלי"...

ניתוח המקרה:

תדהר שירת שירות צבאי מלא ונורמטיבי ביחידה נבחרת. במשך למעלה משנה לא זומן למילואים וכשקיבל הזמנה למילואים "נכנס ללחץ היסטרי". שאלתי את עצמי מה קרה שגרם לשינוי דרסטי כל כך. התייחסתי לדפוס ההימנעות שלו ("ברחתי הביתה"), כדי למצוא בו אולי כיוון לפיצוח הסוגיה. התחלתי לחשוב במושגים של P.T.S.D. כיוון שזיהיתי את כל הקריטריונים הדרושים לאבחנה. שאלתי את עצמי- מהו האירוע החיצוני שגרם לתגובה?

למרות שהיה ברור לי כי מותו הפתאומי של אביו יכול היה להחוות כחוויה טראומטית, עדיין היו חסרים לי ההקשרים. לאחר מחשבה הבנתי כי תדהר נחשף במהלך השנה וחצי האחרונות , לאירועים בהם ניסה ליצור קשר עם גברים מבוגרים, אך חוה רצף של חוויות נטישה. העליתי בליבי את ההשערה שרצף חוויות אלו, גרם להתפרצות נדחית של החוויה הפוסט טראומטית שחווה בגיל 12. בחוות הדעת  שנתתי לתדהר (נספח א), אבחנתי אותו כסובל מ P.T.S.D.  .

(בשלב זה מומלץ לקרוא את נספח א).

1. המקרה של ערן

בחרנו להציג את המקרה של ערן, דווקא כ"מקרה קלאסי" בו האבחנה ברורה למדי. עם זאת המקרה העלה בנו שאלות נוספות שברצוננו להציג.

הסיפור של ערן כפי שתועד:

ערן בן 25, עריק מזה שנתיים. טען בתחילת הפגישה שזה עתה חזר משנתיים בחו"ל. לדבריו, נסע הרבה – בגלל הצבא. לפני הנסיעה גר בתא , עבד כברמן בפאב.  ערן מציין שבצבא היה חובש.  הוא מספר במשפט אחד, כי לפני כשנתיים , בזמן שעבד, אירע פיגוע בבר הסמוך לזה שעבד בו. הוא אינו מרחיב בנושא, רק מוסיף משפט אחד- "מאז אני סובל מהאירוע- כל הזמן חולם על זה". באופן אסוציאטיבי הוא מתחיל לדבר על הצבא : "גם בצבא הייתי מטופל אצל קב"ן והייתי גם בכלא. לא הסתדרתי. לא תפקדתי. החלפתי מס' בסיסים אבל תמיד הייתי בסכסוכים עם כל האנשים במרפאה. אף אחד לא יכל להתמודד איתי ולכן שלחו אותי לכלא. כבר במילואים הראשונים ביקשתי קב"ן. אבל בצבא- אף אחד לא הבין אותי ולא התייחס. אני בטוח שגם אם אתה תיתן לי מכתב- אף אחד לא יתייחס לזה. אפילו שלחתי מכתבים לנציג תלונות חיילים- והתלוננתי על המפקד ועל קצינת הקישור ולא עזר כלום"...

"אחרי הפיגוע הרגשתי שאני חייב לברוח. נסעתי לחו"ל לבד, אבל גם בחול פגשתי ישראלים.  כל פעם שאמרו משהו על פיגועים- הרגשתי רעדים בכל הגוף"...בזמן האחרון אני שותה 2-3 וויסקי לפני השינה, כי אם אני לא שותה אני לא נרדם"... יש לי גם התפרצויות של צעקות. אני צועק על כולם. גם בצבא הייתי צועק"

לשאלתי מספר שמעולם לא ניסה לפגוע בעצמו, אך לאחרונה חושב על לבלוע כדורים. בהקשר זה ממשיך ערן- "לפני כחודשיים ראיתי תאונת דרכים והכל קפץ לי לראש. לא נוח לי לדבר על זה, אני  לא רוצה להיזכר"...לשאלתי מספר: יש לי סיוטים, אני ממורמר ובדיכאון. יש לי התפרצויות בכי- כל פעם שיש פיגוע שוב בכי. בבית שלי אין טלוויזיה , אין רדיו ואין עיתונים".....

לשאלתי עונה כי לפני שנתיים התעניין  בטיפול אך זה היה יקר מידי. אני מציע לו שאברר עבורו האם זכאי לקבל טיפול/שילומים דרך בטל"א (התכוונתי לשאול אותך...) אך הוא מסרב בתוקף כיוון שזה "יקבע" את מה שהוא בורח ממנו..ערן חוזר ואומר שמאז- פשוט בורח לחו"ל.

בשלב זה אני אוסף נתונים הן על משפחתו, יחסיו עם אחיו, אחיותיו והוריו. ערן מספר: "למעשה חזרתי לפני חצי שנה ואני גר אצל ההורים. אבל אימי מכחישה כל קשר איתי כי מחפשים אותי מהצבא ואני מתחמק. אני ממש מפחד...מאבד עשתונות...אין לי קשרים עם בחורות..מאז הפיגוע אני לא מסתדר עם בחורות...אף קשר מעל חודש..בזמנים של לחץ נפשי יש לי כאבי בטן חזקים, אני מרגיש לחץ בחזה..הדופק עולה..אני מתעורר מס' פעמים בלילה..חולם חלומות מוזרים..לא נירדם בלי אלכוהול...אני כל הזמן במצב של פחד וחרדה...

בשלב זה אני חש בלבול לגבי העיתוי של התחלת התגובה אצל ערן. אני מחזיר אותו לשירותו הצבאי ומבקש עוד פרטים. ערן מספר: " השתדלתי תמיד להישאר במרפאה. כאשר היו אירועים, ניסיתי להתחמק..פעמיים נתקלתי בהרוגים במסגרת אירועים שיצאתי...

ניתוח המקרה:

התחושה הפנימית החזקה ביותר שחשתי הייתה רצון אמיתי לעזור לערן. הבחנתי בשלושה מוקדים מרכזיים בסיפורו:

1. השירות הצבאי כחובש והחשיפה למוות שהייתה כנראה טראומטית עבורו.
2. תחושת ייאוש, תסכול, חוסר אונים וכעס על המערכת הצבאית שנתפסה בעיניו כאטומה לצרכיו וכי אין לו שום סיכויי לזכות בהבנה.
3. החשיפה לפיגוע שהייתה ללא ספק טראומטית (או הציפה טראומה ישנה).

כאקט טיפולי עודדתי את ערן באמירה חד משמעית ש"אין מצב שהצבא יתעלם מהמכתב שאכתוב...מצבך הוא מן הקשים ביותר"...  בנוסף, הצעתי לערן שלא נתייחס לכל מה שקרה בשירות ולאטימות בה נתקל אלא נתמקד בחוות הדעת בפיגוע ובמה שקרה אחריו. הצעתי לו ש"נפתח דף חדש עם הצבא ונשנה את המחשבה הישנה שאין סיכוי"...

ערן חזר אלי לאחר שבוע כדי לקחת את חוות הדעת. הוא נכנס לחדר כאדם חדש- מגולח, מטופח, מחייך. לתדהמתי ולשאלתי- "מה קרה" ענה- " מאז שהייתי אצלך אני מרגיש הרבה יותר טוב". נתתי לערן את חוות הדעת שכתבתי (ראה נספח ב'), אך למרות הבטחתו לעדכן אותי, לא שמעתי ממנו מאז.

1. המקרה של אביחי

בחרנו להביא את המקרה כדי להציג מקרה שיכול אולי לענות על כל הקריטריונים של אבחנה כ-P.T.S.D., אך בשל ספק בקשר לקיומו של אירוע חיצוני מובהק, ניתנה אבחנה שונה.

הסיפור של אביחי כפי שתועד:

אביחי בן 19.5 משרת בצבא כשנה. מזה 3 חודשים הוא עריק. אביחי מספר: "עשיתי טירונות וקורסים בחשמל רכב...בטירונות ובקורסים לא הסתדרתי עם אף אחד..הייתי שקט, לא מדבר עם אנשים אבל חוזר הביתה ומוציא עצבים ושותה..אני שותה כבר 3 שנים..אני מתעצבן מכל דבר קטן..מכל שטות...הולך הרבה מכות..פעם הרבצתי לשוטר..יש לי תיקים פליליים על אלימות.."

אביחי מתאר משפחה נורמטיבית שספגה מכות קשות לאורך השנים.  מתאר אח שטבע למוות , קשיים כלכליים, קשרים לא יציבים עם אחיו ואחיותיו, מריבות בין ההורים... פרידות מסבא וסבתא..דוד עם בעיה שכלית שהוא הומלס.. וכו'.. (כשאני קורא זאת כעת אני שואל את עצמי האם זו אכן משפחה נורמטיבית או ליתר דיוק – משפחה רב בעייתית...).

אביחי ממשיך- " הייתה לי חברה שנה ושמונה..נפרדנו לאחר הגיוס..מאז אני שותה יותר..נוהג מהר..יושב בחדר מדוכא...קובע עם חברים ללכת לשתות..לפני 7 חודשים בגלל הפרידה סימנתי  על עצמי 7 כוויות ביד באזור הורידים...גם פגעתי באבר המין ונזקקתי לטיפול רפואי...אני לא ישן טוב..מתעורר מכל דבר קטן..אין לי תיאבון ואני כמעט לא אוכל..יש לי הרבה רעד בידיים..

אביחי ממשיך: " יש לי הרבה מחשבות – מה אני צריך את זה? אני שוקל אפשרויות לסיים הכל...חשבתי איך..שוטטתי באינטרנט באתרים שמלמדים איך להתאבד" ..(בשלב זה מסביר לי איך צריך לחתוך את הידיים, איזה כדורים צריך לקחת ומה הכמויות)...

לשאלתי, מתאר פגישה מאכזבת עם קב"ן- "לא התחברתי לבן אדם..לא הצלחתי להביא את עצמי ...גם בצווים ראשונים לא הגעתי לצבא...למדתי עוד שנה כדי לדחות את הגיוס.

ניתוח המקרה

המקרה של אביחי נראה לי מדאיג במיוחד, בשל הנטייה האובדנית. אני מוצא את עצמי במקום די חסר אונים מול אותם פונים המשתפים אותי במחשבות אובדניות. במצבים אלה אני חש כי אסור לי ואפילו לא לרגע קט, להטיל ספק או להקל ראש, כיוון שנטל האחריות גדול מידי. במקרים אלה אני פועל לפי הכלל- אם יש ספק-אז אין ספק (הכוונה אין ספק לגבי מה עלי לעשות).

במקרה של אביחי לא ניתנה אבחנה של סובל מ P.T.S.D. , כיוון שלא מצאתי אירוע חיצוני מובהק שיכול להיחשב כגורם לתסמונת. בנוסף, התמונה הקלינית שאביחי מתאר מתאימה יותר להערכתי לאבחנה של דיכאון (MAJOR DEPRESSIVE DISORDER ) ולקשיי הסתגלות (ראה נספח ג').    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  סיכום 

בעבודה זו בחרנו להתמקד בסוגיית האבחון של התסמונת הבתר חבלתית, ה- P.T.S.D. .

בסקירת הספרות התייחסנו לאבחון הפסיכיאטרי כתהליך רב מימדי וסקרנו את ההיסטוריה של  התפתחות האבחנה של P.T.S.D. , על מנת לבוא במגע עם התהליך המורכב של האבחנה, אולי כתהליך מקביל לתסמונת הקשה והמורכבת. בהמשך, התייחסנו להיבטים רלוונטיים של השירות הצבאי, אשר יש לקחתם בחשבון, כאשר אנו באים לתת חוות דעת בקשר לשירות צבאי.

העלינו דילמות שונות הקשורות באבחון של P.T.S.D. , אצל פונים המבקשים לקבל חוות דעת לצבא. להשלמת התמונה, תיארנו 3 מקרים אמיתיים "מהשטח" וצירפנו את חוות הדעת שניתנו בהם כנספח לעבודה.

כתיבת העבודה היה עבורנו תהליך לא פשוט ומורכב (אולי עוד תהליך מקביל...), שכן עבודה זו עוסקת בחומרים קשים וכואבים. תיאורי המקרים מתארים אולי יותר מכל- עד כמה גדול הסבל והכאב של מי שסובל מתסמונת ה- P.T.S.D. , ועד כמה יכולים החיים להפוך לסיוט מתמשך. תיאורי המקרים ממחישים גם את הקושי הרב של הסובלים בפניה לקבלת עזרה.

ברצוננו להודות לד"ר דן שרון על החוויה הלימודית העמוקה, המעשירה והמרתקת אשר התאפשר לנו לחוות, הן במהלך הקורס והן בכתיבת עבודה זו. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. ביבליוגרפיה

 

1. אליצור, א. טיאנו, ש. מוניץ, ח. נוימן, מ. (1995). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. (מוניץ- עורך). הוצאת פפירוס: ת"א.
2. בלייך, א. סולומון, ז. (עורכים). (2002). נכות נפשית: היבטים רפואיים , חברתיים ושיקומיים. תל אביב: משרד הביטחון.
3. הרמן, ג. ל. (1994). טראומה והחלמה. עם עובד: ת"א.
4. וולף, י. סיימון, ר. (2002). אבחון פסיכיאטרי בידי צוות רב תחומי: היבט ביופסיכוסוציאלי. חברה ורווחה, כ"ב.עמ' 153-166.
5. וולף, י. שטרית, ד. (1994). אבחון פסיכיאטרי כתהליך רב מימדי של מיזוג מידע על אודות סימפטומים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. מגמות, ל"ו (1).
6. לוסקי, א. (1988). הכנת בני נוער לקראת גיוס- תוכנית הערכה. חיבור לשם קבלת תואר מוסמך. אונ' ת"א.
7. נוי, ש. (2000). מצבי לחץ טראומתיים. שוקן: ת"א.
8. נריה,י. , םולומון, ז. , ויצטום, א. (1999).  מניעת תגובות פוסט טראומטיות ארוכות טווח: בחינת היעילות של התערבות התישאול (דה בריפיג) הפסיכולוגי. שיחות: כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה. (14) (1): 13-19.
9. סולומון, ז. פלום, ח. (1990). אירועי חיים, תגובות קרב ותסמונת פוסט טראומתית. מגמות ל"ב (4).
10. עמינב, ח. (1998). תהליך האבחון לקביעת קיומו של פיגור שכלי. מתוך: רימרמן, חובב, דבדני ורמות (עורכים). נכות התפתחותית ופיגור שכלי בישראל. צרכים ומענים. הוצאת מאגנס, ירושלים.
11. פלד, א. (1998). משמעות הפטור משירות צבאי על רקע נפשי עבור בני קיבוץ. חיבור לקבלת תואר מוסמך. אונ' ת"א.

 

1. De Jong,J. ,Komproe, T.V.M. , Ivan, H. , Von Ommeren, M. , El Masri, M. , Araya, M. , Khaled, N. , Van de put, W. &Somasundarem, D.J. (2001). Lifetime events and Posttraumatic stress disorder in 4 post conflict settings. Journa of the American medical Ass. , 286 (5), 555-562.
2. Erikson, E. H. (1970). Reflaction on the dissent of cotenporary youth. International Journal of psychoanalysis, 51 (1). 11-22
3. Gal, r. (1986). A portrait of Israeli Soldier. New York; Greenwood press.                 

 

1. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson,C.B. (1996). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of general Psychiatry, 52, 1048-1060.
2. Trimble, M.D. (1985). Posttraumatic Stress Disorder: History of a concept. In C.R. Figley (Ed.), Trauma and its wake: The study and treatment of Post Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel.